看不清，不是眼睛的错！有可能是它？

今年37岁的童女士，最近两只眼睛视力下降得厉害，看东西模糊不清，同时肢体无力、感觉障碍。出人意料的是，当童女士在眼科做了相关检查，却没有查出病因。眼科医生对她说视力下降、模糊不清不一定是眼睛的问题，建议童女士去神经内科就诊。经过检查，童女士被确诊为下视神经脊髓炎。

今天我们聊聊视神经脊髓炎这种罕见病。

(相关资料图)

视神经脊髓炎（Optical neuromyelitis，NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，由Devic（1894）首次描述，故亦称为Devic病。近来，视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optic spectrum disorder，NMOSD）这一术语代替过去的NMO。目前尚缺乏准确的流行病学数据，小样本流行病学资料显示，NMOSD的患病率全球各地区接近，为1/100 000～5/100 000

发病机制

NMOSD的发病机制主要与水通道蛋白4（aquaporin-4,AQP4）抗体相关，是不同于多发性硬化(multiple sclerosis,MS)的独立疾病实体。

临床表现

NMOSD好发于青壮年，平均发病年龄35~40岁。患者以女性多见，在AQP4抗体阳性患者中女性患者占比高达90%。NMOSD临床表现复杂多样，视神经炎和脊髓炎的症状最常见。常见的症状如图所示。

NMOSD有6组核心临床症候:

视神经炎（ON）

急性脊髓炎

极后区综合征

急性脑干综合征

急性间脑综合征

大脑综合征

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NMOSD具有高复发的特点，未能积极长期免疫治疗的患者，85%会反复发作。据相关数据显示，在复发患者中，大约90%患者会在首次发病后的3~5年内复发。更为严重的是NMOSD具有高致残性，每次复发常导致严重的神经功能残疾，如不能独立行走、疼痛、大小便障碍等，而有些患者甚至需要坐轮椅和（或）失明，无法独立生活，严重影响患者生活质量。

诊断

实验室检查

1、AQP4-IgG  是具有高度特异性的诊断标志物，特异度高达90%，敏感度约70%。

2、MOG-IgG  MOG-IgG是MOGAD的生物诊断标志物，几乎不与AQP4-IgG同时阳性，具有重要鉴别诊断价值。

3、其他自身免疫抗体 约近50%AQP4-IgG阳性NMOSD患者合并其他自身免疫抗体阳性，常见有血清抗核抗体(ANAs)抗SSA抗体、抗SSB抗体、甲状腺过氧化酶抗体(TPO)阳性等。

4、神经丝轻链(NfL) 血清NfL在动态反映神经元损伤程度上被认为是较好的生物学指标，有利于观察疾病的进展及不可逆性损伤，可以作为NMOSD残障进展和治疗评价的生物学指标。

影像学特征：视神经脊髓炎通常是长节段 （大于3个椎体）、中央横贯性脊髓损害，脑损害主要集中于脑室周围区域、下丘脑、软脑膜下和脑干等AQP4高表达部位。多发性硬化通常是短节段（小于2个椎体）、非对称性部分（侧索和后索）脊髓损害，脑损害主要集中于侧脑室旁及半卵圆中心脑白质，且多垂直于脑室（直角征）。

诊断

NMOSD的诊断原则：以“病史+核心临床症候+影像特征+生物标记物”为基本依据，以AQP4-IgG作为分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断。

诊断要点：

①临床六大核心症状；

②AQP4-IgG阳性；

③病变节段大于1/2视神经长度的视神经炎；

④纵向延伸的脊髓长节段（大于3个椎体）横贯性脊髓炎；

⑤脑室周围区域、下丘脑、 软脑膜下和脑干等AQP4等高表达部位的脑损害。

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治疗

一、常规治疗

1、急性期治疗：具有临床和影像学发作证据的急性发作期患者，目标是减轻急性期症状，缩短病程，改善残疾程度和防治并发症等。

2、糖皮质激素治疗：大剂量甲泼尼龙静脉点滴，阶梯减量至口服。

3、去除抗体治疗：血浆置换及免疫吸附疗法。

4、静脉滴注免疫球蛋白治疗：无法行激素冲击或者去除抗体治疗、其他急性期治疗效果不佳、合并感染、低免疫球蛋白血症及妊娠期患者可选择此治疗。

二、序贯治疗(预防复发治疗)：为了降低复发率和延缓残疾积累，患者确诊后应尽快采用序贯治疗。目前常用药物分为免疫抑制剂和单克隆抗体两大类。常用的免疫抑制剂：吗替麦考酚酯、他克莫司、硫唑嘌呤等。国内的单克隆抗体治疗药物：B细胞清除治疗类（包括利妥昔单抗、奥法妥木单抗、伊奈利珠单抗），IL-6信号通路阻断类（包括托珠单抗和萨特丽珠单抗），抑制补体激活类（依库珠单抗）等。

三、对症治疗：针对不同症状可选用对症药物。如痛性痉挛可用卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等；疼痛或感觉异常可用普瑞巴林、阿米替林等；顽固性呃逆可用巴氯芬；震颤可用盐酸苯海索等。药物治疗均可能存在不良反应，建议应在医生指导下进行。

参考文献：

1.中国免疫学会神经免疫分会.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2021 版）[J]. 中国神经免疫学与神经病学杂志, 2021, 28(6): 423-436. DOI: 10.3969/j. issn.1006-2963. 2021.06.002.

2.吴雨晴,林柳余,杭海伦,等.视神经脊髓炎谱系病的发病机制及免疫序贯治疗的研究进展[J].中华神经医学杂志,2022,21(10):6.

3.Lotan I, McGowan R, Levy M. Anti-IL-6 therapies for neuromyelitis optica spectrum disorders: a systematic review of safety and efficacy[J]. Curr Neuropharmacol, 2021, 19(2): 220-232.

来源 | 梅斯医学  

编辑 | 素碧